指定用紙お問い合わせフォーム

健康診断の「指定用紙」がある方へ（指定用紙お問い合わせ）

新宿駅近くの「新宿内科耳鼻科クリニック」では、会社や学校、各種機関から配られた「提出先の指定用紙」がある場合でも安心して健康診断をご受診いただけるよう、専用フォームから事前に対応可否や料金の確認を行っていただけます。

🎯 指定用紙がある健康診断に完全対応

「手元にある用紙の項目が当院で網羅されているか」「総額でいくらかかるか」などの不安を、ご来院前に専門スタッフがしっかりとサポートし、解消いたします。

検査項目の事前チェック

提出先から指定された記入必須項目が、当院の健健パッケージやオプションで過不足なく網羅されているか確認します。

料金・お渡し日数の算出

指定用紙の項目に合わせた正確な総額料金と、結果をお渡し（または発送）できるまでの最短日数を事前にお伝えします。

書式や不明点のサポート

「どのコースを選べばいいか分からない」「複雑な書式で不安」といった疑問にも、スタッフが丁寧に対応いたします。

📋 専用フォームで簡単事前確認！

スマートフォンやPCからいつでも簡単に申請・ご相談いただける健康診断「指定用紙」専用フォームをご用意しております。

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スマホ撮影で簡単アップロード： お手元の書類をスマホのカメラでカシャッと撮影し、そのままフォームに添付して送信するだけ。書類を書き写したり、FAXで送ったりする手間がありません。

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当日の待ち時間を軽減： フォームから事前にお問い合わせを完了させておくことで、ご来院時の受付手続きが大幅に短縮され、院内での待ち時間の軽減にもつながります。

🩺 健康診断でよくある指定用紙の例

当院では、以下のような多種多様な指定フォーマットへの記入・診断書発行実績が豊富にございます：

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会社指定の健康診断票・法人フォーマット

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労働安全衛生法に基づく法定健診用紙

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学校・入学・学生用の健康診断票

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警察官採用健康診断／警察受験用の健康診断票

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保険申請用・各種補助金申請用の健康診断票

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美容整形手術前の血液検査（海外渡航・美容健診）

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看護実習・医療系実習に必要な各種抗体価検査（麻疹、風疹、水痘、ムンプス等）

🏥 初めての方も安心のサポート

「健康診断の指定用紙って、自分がどこまで書けばいいの？」「提出期限が迫っていて書類が多くて不安…」という方もどうぞご安心ください。初めて健診を受けられる方にも、親切丁寧にご案内いたします。

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スマホで撮影していただいた画像を元に、スタッフが事前に過不足をチェックします。

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もしフォームの使い方が分からない場合や、書式に迷う箇所があれば、当日の来院受付時にスタッフに直接ご確認いただいてもOKです。

⚠️ 受診者様へ：ご来院前のお願い

当日の検査および書類発行をスムーズに執り行うため、あらかじめ指定用紙の【本人記載欄】（氏名・生年月日・性別・住所など、ご自身で記入できる項目）を必ずご記入の上、ご来院いただくようご協力をお願いいたします。

🕒 ご予約・お問い合わせ

健康診断の指定用紙に関するご相談・対応可否のご確認は、
下記の専用フォーム（Googleフォーム）からお気軽お送りください。

指定用紙事前確認フォームはこちら

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